あびこラグビースクール 入会申請・継続申請

あびこラグビースクール 新規入会申請・継続申請用のフォームです。

01- 申請種別 新規入会 継続
02- 所属チーム
※こちらの項目を「2月」「3月」に入力する場合は4月からのチームを選択ください。
03- 氏名（姓）
全角　　　例）山田
04- 氏名（名）
全角　　　例）太郎
05- 氏名（セイ）
全角カタカナ　　　例）ヤマダ
06- 氏名（メイ）
全角カタカナ　　　例）タロウ
07- 氏名（SEI）
半角ローマ字　　　例）YAMADA
08- 氏名（MEI）
半角ローマ字　　　例）TARO
09- 性別 男 女
10- 年齢
半角数字
※こちらの項目を「2月」「3月」に入力する場合は4月1日時点の年齢を入力してください。
年度途中での入会申請は入会日現在の年齢を入力してください。
11- 生年月日(西暦)
半角英数　　　例）2014/04/02
12- 園名・学校名
例）我孫子市立我孫子第三小学校
13- 学年
[年少]は保護者が一緒に練習参加することで入会を認めます。
※こちらの項目を「2月」「3月」に入力する場合は4月からの学年を選択ください。
14- 保護者氏名
15- 郵便番号
半角英数　　例）270-1174
16- 都道府県
17- ご住所１
市区町、番地　　例）我孫子市□□□2-3-19
18- ご住所２
建物名、部屋番号　　例）△△アパート 101
19- 自宅電話番号
半角英数　　例）04-7654-3210
20- 携帯電話番号 〈１〉 (使用者)
半角英数　　例）090-1234-5678 (父)
21- 携帯電話番号 〈２〉 (使用者)
22- 携帯電話番号 〈３〉 (使用者)
E-mail
半角英数
↑ こちらのアドレスに申請控えが自動送信されますので届かない場合はメール受信設定をご確認ください（携帯電話会社以外のメールアドレスを登録することをお勧めします）。
▼すべてのメールアドレスがメーリングリストに登録されます。
24- E-mail 〈２〉
25- E-mail 〈３〉
26- 緊急連絡先　氏名（続柄）
27- 緊急連絡先　電話番号
スクール活動日に必ず連絡がとれる連絡先を登録してください。
28- NECまでの交通手段 車 自転車 徒歩 電車・バス
複数選択できます。
[車]を選択した方には、NEC第一駐車場の駐車許可証を発行します。
29- 身長 / cm
半角数字　　例）150cm
30- 体重 / kg
半角数字　　例）40kg
31- 血液型 / 型
例）Ｏ型
ABO式　特記事項があれば『その他、健康上の留意点』欄に入力してください。
32- 平熱 / ℃
半角数字　　例）36.0℃
33- 現在、病気にかかっていますか はい いいえ
34- 「はい」の場合
診断名、通院中の医療機関名・電話番号
35- 現在、負傷していますか はい いいえ
36- 「はい」の場合
診断名、負傷・障害の部位
37- 現在、投薬をうけていますか はい いいえ
38- 「はい」の場合
医薬品名
39- 今までに入院したこと、手術をうけたことはありますか はい いいえ
40- 「はい」の場合
診断名、発症・受傷時の年齢
41- 今までに脳しんとうの経験はありますか はい いいえ
42- 「はい」の場合
受傷時の年齢、症状
43- 今までに熱中症の経験はありますか はい いいえ
44- 「はい」の場合
発症時の年齢、症状
45- 食べ物、薬剤などのアレルギーはありますか はい いいえ
46- 「はい」の場合
アレルギーの原因物質
47- その他、健康上の留意点
48- 保険加入手続き完了までは自己責任で練習に参加しますか はい いいえ
「いいえ」の方は手続き完了まで練習参加をご遠慮ください。
49- 【中学部メンバー用】ラグビー協会への登録 主チーム 副チーム
・中学校でラグビー部に所属するメンバーは「副チーム」を選択してください。
・協会主催の公式戦等には「主チーム」登録しているチームからしか出場が認められていません。中学校でラグビー部に所属し、あびこrsを「主チーム」として希望される場合は、必ず中学校のラグビー部へ連絡してください。
50- 【継続メンバー用】NEC入場許可証 番号
例:A0000
・「新規入会メンバー」、「未配布メンバー」はA0000と入力してください
・「継続メンバー」はスクール入会時に配布している「入場証の番号」を必ず入力してください。
・未受領・紛失してしまった方は個別に御対応しますので練習日に各カテゴリー入会担当コーチに御申告お願いします。
51- 【継続メンバー用】NEC入場許可証 保有状況
52- 備考
・活動の様子をスクールのSNS等でご紹介させていただくことがあります。掲載に問題がある場合は、事前にお知らせください。
・スクールに関するご意見・ご要望があれば入力してください。
・新規入会の方はスクールを知ったきっかけを教えてください。


問い合わせ先：abikors-entry@abikors.com